Disecciones Ganglionares.

DR. ARMANDO ANTONIO RIVAS VALENCIA.
CIRUJANO ONCOLOGO.
Correo electrónico (E-mail): clinicas1@yahoo.com

DISECCION AXILAR.

Anatomía.

Forma de pirámide truncada de base externa y vértice medial.



Elementos:
  1. músculos subescapulares
  2. músculo dorsal ancho: sobre el cual pasan la arteria y venas subescapulares y el nervio tóraco dorsal
  3. fascia pectoral profunda (que envuelve al pectoral menor)
  4. costillas: en las que están las digitaciones del serrato mayor, sobre el cual transcurre del nervio toráxico largo (nervio respiratorio de Bell)
  5. músculo pectoral mayor: cuyo borde lateral constituye el pilar anterior de la axila
  6. músculo pectoral menor: se origina de tres digitaciones de las costillas tercera, cuarta y quinta. Se inserta en el ápice de la apófisis coracoides de la escápula.


Límites de la disección axilar:

solo el pectoral menor o ambos pectorales).



PASOS DE LA DISECCION:

  1. Incisión. De acuerdo a si se ha realizado otro procedimiento en la glándula mamaria. Si no se realiza una incisión siguiendo el pilar anterior de la axila.
  2. Luego se empieza a separar el tejido adiposo del borde lateral de músculo pectoral mayor hasta visualizar el pectoral menor. Para esto es necesario levantar con separadores el borde del pectoral mayor.
  3. Se secciona la inserción del músculo pectoral menor en el ápice de la apófisis coracoides, lo más cerca de ésta posible, pasando primero un dedo por debajo del músculo pectoral para proteger el plexo braquial.
  4. Desinsertar el músculo pectoral menor de las costillas para resecarlo en bloque. Tratar de preservar una pequeña rama nerviosa que pasa a éste nivel y que inerva las fibras más laterales del pectoral mayor.
  5. Despegar el tejido adiposo junto con el pectoral menor de la pared costal teniendo cuidado de respetar el nervio toráxico largo (o también llamado nervio respiratorio de Bell) que transcurre sobre las digitaciones del músculo serrato mayor.
  6. Luego se despega el tejido adiposo del músculo coraco-braquial hasta llegar a la vena axilar.
  7. Se esqueletiza la vena axilar. NO ES NECESARIO esqueletizar la arteria axilar ni los nervios del plexo braquial. SE DEBE TENER CUIDADO de no dañar los vasos SUB-ESCAPULARES (éstos se deben preservar).
  8. Luego se continúa la disección hacia abajo dejando expuesta la superficie del músculo dorsal ancho hasta retirar todo el bloque de la disección axilar.
  9. Para ayudar al patólogo a orientar el paquete linfoganglionar se debe poner un punto de reparo en el vértice axilar.
  10. Se colocan dos ramales de un hemovac de 1/8 de pulgada y se cierra la herida en dos planos.


DR. ARMANDO ANTONIO RIVAS VALENCIA.
CIRUJANO ONCOLOGO.
Correo electrónico (E-mail): clinicas1@yahoo.com


DISECCION RADICAL INGUINO-CRURAL.



DISECCION INGUINAL SUPERFICIAL.

LIMITES:

INDICACIONES:

  1. Tumores en miembros inferiores
  2. Sarcomas
  3. Melanomas en etapa avanzada
  4. Carcinoma espinocelular

Generalmente se extraen de 8 a 12 ganglios y se deben extraer en una sola pieza (en bloque).



PASOS:

  1. hacer incisión paralela al ligamento inguinal, 2 cms por debajo de éste. En personas muy altas y delgadas se puede emplear una incisión longitudinal por el centro del triángulo de Scarpa que va desde el ligamento inguinal al vértice inferior del triángulo.
  2. levantar colgajos cutáneo adiposos hasta los límites del triángulo de Scarpa
  3. incindir la aponeurosis superficial justo en los límites del triángulo de Scarpa
  4. Empezar la disección levantando la aponeurosis con todo el tejido linfo-adiposo subyaciente a nivel del vértice inferior del triángulo de Scarpa en dirección proximal, dejando esqueletizados los vasos femorales.
  5. Ligar todos los vasos sanguíneos y linfáticos que se encuentren para disminuír el riesgo de la formación de un seroma postoperatorio
  6. Al llegar a nivel más proximal ligar las arterias y venas circumflejas y la vena safena mayor
  7. Terminar de liberar la pieza a nivel del septum crural. Se debe extraer el ganglio de cloquet y enviarlo a estudio patológico trans-operatorio. Si el ganglio de cloquet es positivo a metástasis se debera realizar DISECCION INGUINAL PROFUNDA.
  8. colocar hemovac de 1/8 de pulgada el cual se exterioriza por incisión separada a nivel del vértice del triángulo de Scarpa
  9. Se puede desinsertar el músculo sartorio en su origen para movilizarlo y cubrir los vasos femorales. Se fija al músculo abductor largo y al ligamento inguinal.
  10. Cerrar la herida en dos planos
  11. aplicar apósitos que hagan compresión sobre la herida.
  12. Al paciente se le debe indicar vendaje elástico en miembro inferior y elevación del miembro durante 1 hora cada día. Esto debe ser al menos por 3 meses, y si es necesario se indicará de por vida.
  13. se removerá el hemovac cuando el gasto de éste sea inferior a 30 cc (1 onza).


DISECCION INGUINAL PROFUNDA.

DISECCION ILIACA.

Se disecan los siguientes ganglios: (AL LADO DERECHO E IZQUIERDO)
  1. - Cadena ilíaca
    • Ilíacos externos
    • Ilíacos internos
    • Ilíacos comunes
    • Presacros
  2. - Cadena obturatríz


Si se tiene que hacer por vía inguinal es preferible no tener que seccionar el ligamento inguinal pero amenudo es NECESARIO hacerlo.

PASOS:

    Abordaje por vía inguinal.

  1. La incisión va por fuera del orficio inguinal profundo. Hay que tener cuidado de no abrir la fascia del Psoas.
  2. El conducto inguinal se rechaza hacia arriba y medialmente.
  3. Siempre que se pueda se tiene que entrar al espacio de Bogros (debe ser extraperitoneal).
  4. Vasos ilíacos externos
      Se deben ligar las ramas:
    • epigástricos inferiores
    • circunflejos ilíacos internos (cuidado con el conducto deferente)
  5. Se debe esqueletizar completamente los vasos ilíacos.

  6. LIMITES DE LA DISECCION ILIACO-OBTURATRIZ:

    • Arriba el cruce del uréter sobre la arteria ilíaca común
    • Abajo por el nervio obturador
    • Lateralmente el nervio genitofemoral
    • Medialmente

  7. Siempre empezar disecando sobre la arteria.
  8. Luego traccionando la arteria lateralmente se esqueletiza la vena (esto es lo mas PELIGROSO)

    LAS DISECCIONES GANGLIONARES SIEMPRE SON:
    • DE LA ARTERIA A LA VENA
    • DE ABAJO HACIA ARRIBA


  9. Si hay sangrado en la fosa obturatríz puede ser necesario ligar la vena obturatríz (medial al nervio).

  10. LINFADENECTOMIA DE LA FOSA OBTURATRIZ.
    1. Exposición de la fascia del músculo obturador interno
    2. Empezar a disecar en el extremo distal de la vena ilíaca externa
    3. Disecar de lateral a medial hasta encontrar el nervio obturador (se tienen que ligar los vasos obturatrices)
    4. Luego disecar en dirección cefálica