En cirugía al evaluar el paciente ictérico interesa saber:
Si se necesita biopsia hepática para diagnóstico
Si es obstrucctiva o hepatocelular
Si hay pancreatitis u otro padecimiento que pueda contraindicar la cirugía
Causas de ictericia obstructiva:
Comunes
Cálculo en la vía biliar
Carcinoma de la cabeza del páncreas
Metástasis en el hílio hepático
Infrecuentes
Carcinoma del ámpula de Vater
Pancreatitis
De origen hepático
Raras
Estrecheces benignas
Iatrogénicas (trauma)
Colangitis recurrente
Sindrome de Mirrizi
Colangitis esclerosante
Colangiocarcinoma
Atresia biliar
Quiste coledociano
Abordaje del paciente ictérico:
Se persigue diferenciar entre ictericia hepatocelular y obstructiva.
Bilirruvinas séricas
Transaminasas
Fosfatasa alcalina
Albúmina sérica
TP, TTP (se prolonga el TTP)
Exámen de orina
Exámen
Hemólisis
Obstrucción
Hepatocelular
Bilirruvina Conjugada
normal
aumentada
normal
Urobilinógeno
aumentado
normal
normal
Ultrasonido
El diámetro normal del colédoco es 1 cm
El diámetro del colédoco aumenta con la edad y después de cirugía biliar
Para detectar una ictericia obstrucctiva tiene un 80% de sensibilidad y 80% de especificidad
Se puede utilizar también la ULTRASONOGRAFIA ENDOSCOPICA
TAC
Sensibilidad y especificidad similar al ultrasonido
Util en pacientes obesos o con mucho gas en intestino
Permite mejor visualización del hepático común
Util cuando hay sospecha tumoral (Determina etapa y resecabilidad)
Estudios de Medicina Nuclear
HIDA (ácido iminodiacetico de tecnecio 99) Este radioisótopo lo capturan los hepatocitos y lo
excretan con la bilis. Permite visualizar el árbol biliar. Si no se visualiza la vesícula
indica que hay colecistitis. Si se retarda la salida al duodeno indica que hay obstrucción biliar.
ERCP
Permite tomar biopsia o citología por cepillado
Permite extraer cálculos
Permite colocación de prótesis
Colangiograma transhepático percutáneo (PTC)
Es raro indicarlo
Aguja de Chiba # 22G
Permite el drenaje de la vía biliar
Complicaciones de la ictericia obstructiva:
COLANGITIS ASCENDENTE
Tríada de Charcot: Dolor intermitente, ictericia y fiebre
Puede haber absceso hepático
Es necesario administrar antibióticos y realizar descompresión biliar
En mayores de 60 años la mortalidad es de hasta 20%
TRASTORNOS DE COAGULACION
Son por insuficiencia hepática
Deficiencia de vitamina K (no se absorve por la falta de bilis)
Se debe administrar parenteral
Hemorragia. Aplicar Plasma fresco congelado
Activación del complemento
Por la acción de endotoxinas.
SINDROME HEPATO-RENAL
Aún no se comprende bien
Hay falla renal posterior a la intervención
Se sabe que es por endotoxinas de bacterias gramm negativas del intestino
Se puede prevenir con la ingesta de yogurt una semana antes de la cirugía
TRASTORNO EN EL METABOLISMO DE DROGAS
Se prolonga la vida media de algunas drogas (como la morfina)
TRASTORNO EN LA CICATRIZACION
Manejo perioperatorio de la ictericia obstructiva.
Descompresión biliar preoperatoria Disminuye la morbilidad post-operatoria
Antibioticoterapia profiláctica de amplio espectro
Aplicar vitamina K una semana antes
Administrar plasma fresco si es necesario
Corregir estado hemodinámico e hidratación antes de cirugía
En estos pacientes hay pérdida del líquido extra-celular)
Es recomendable utilizar manitol 250 ml media hora antes de pasar a sala
Balance hídrico post-operatorio
Diagnóstico de cálculos en conducto hepático común.
Bilirruvina total > 4 a predominio directo
Ultrasonografía que muestra colédoco con diámetro > 12 mm
Elevación de transaminasas alrededor de 300 - 400
ERCP con esfinterotomía endoscópica es el procedimiento de primer escoge
El colangiograma debe ser un procedimiento de rutina EN TODA COLECISTECTOMIA
Otros procedimientos que pueden utilizarse para la extracción de un cálculo en colédoco:
