Lobectomía pulmonar

Lobectomía pulmonar.

El procedimiento mínimo en cáncer pulmonar es la lobectomía.


DEFINICIONES DE T.N.M. DEL CARCINOMA BRONCOGENICO.

T TUMOR PRIMARIO
T0 SIN EVIDENCIA DE TUMOR PRIMARIO
TX TUMOR DEMOSTRADO POR PRESENCIA DE CELULAS NEOPLASICAS EN EXPECTORACION, PERO NO VISIBLE EN RX NI BRONCOSCOPIA, O SE TRATA DE TUMOR QUE NO PUEDE SER ESTUDIADO
TIS CARCINOMA IN SITU
T1 TUMOR DE DIAMETRO MENOR DE 3 CMS
RODEADO DE PULMON O PLEURA VISCERAL
SIN EVIDENCIA DE INVASION PROXIMAL A UN BRONQUIO LOBULAR POR MEDIO DE FIBROSCOPIA
T2 TUMOR DE MAS DE 3 CMS O UN TUMOR DE CUALQUIER TAMAÑO, PERO QUE TIENE ASOCIADA
  • UNA INVASION DE LA PLEURA VISCERAL,
  • ATELECTASIA
  • O NEUMONITIS OBSTRUCTIVA QUE SE EXTIENDE HASTA EL HILIO.
    BRONCOSCOPICAMENTE LA EXTENSION PROXIMAL DE EL TUMOR DEBE SER DENTRO DE UN BRONQUIO LOBULAR
    O CUANDO MAS A 2 CMS DE LA CARINA
    • T3 TUMOR DE CUALQUIER TAMAÑO CON EXTENSION DIRECTA A:
  • LA PARED TORAXICA,
  • DIAFRAGMA,
  • PLEURA MEDIASTINAL
  • O PERICARDIO
    SIN INVOLUCRAR
  • CORAZON,
  • GRANDES VASOS,
  • TRAQUEA,
  • ESOFAGO,
  • CUERPOS VERTEBRALES,
    O TUMOR EN EL BRONQUIO PRINCIPAL A MENOS DE 2 CMS DE LA CARINA SIN INVOLUCRARLA,
    O ATELECTASIA O NEUMONITIS ASOCIADA A TODO UN PULMON
    • T4 TUMOR DE CUALQUIER TAMAÑO CON
  • INVASION DE MEDIASTINO QUE INVOLUCRA CORAZON, GRANDES VASOS, TRAQUEA, ESOFAGO, CUERPOS VERTEBRALES O CARINA
  • O CON DERRAME PLEURAL MALIGNO


    • PARTICIPACION GANGLIONAR.

    N0 SIN METASTASIS DEMOSTRABLES EN GANGLIOS REGIONALES
    N1 METS A GANGLIOS PERIBRONQUIALES O HILIARES HOMOLATERALES O AMBOS, INCLUYENDO EXTENSION DIRECTA
    N2 METS A GANGLIOS MEDIASTINALES HOMOLATERALES O SUBCARINALES
    N3 METS A
  • GANGLIOS MEDIASTINALES CONTRALATERALES,
  • HILIARES CONTRALATERALES,
  • ESCALENICOS, HOMO O CONTRALATERALES
  • O A GANGLIOS SUPRACLAVICULARES


    • METASTASIS A DISTANCIA.

    MX NO VALORABLES
    M0 NO EXISTEN METASTASIS A DISTANCIA CONOCIDAS
    M1 METASTASIS DISTANTES PRESENTES
    (ESPECIFICAR ORGANO)


    T.N.M. ESTADIFICACION DE EL CANCER PULMONAR.

    CA. OCULTO TX NO MO
    ESTADIO 0 CARCINOMA IN SITU
    ESTADIO 1 LIMITADO AL PULMON:
    • T1 N0 M0
    • T2 N0 M0
    ESTADIO II NODULOS LINFATICOS HILIARES O INTRAPULMONARES:
    • T1 N1 M0
    • T2 N1 M0
    ESTADIO IIIa CON EXTENSION EXTRAPULMONAR, MEDIASTINO, IPSILATERAL Y NODULOS LINFATICOS METASTASICOS SUBCARINICOS:
    • T1 N2 M0
    • T2 N2 M0
    • T3 N0 M0
    • T3 N1 M0
    • T3 N2 M0
    ESTADIO IIIb INVASION CONTRALATERAL DE MEDIASTINO, CONTRALATERAL HILIAR, IPSILATERAL Y CONTRALATERAL DE ESCALENO Y SUPRACLAVI CULAR:
    • CUALQUIER T N3 M0
    • T4 CUALQUIER N M0
    ESTADIO IV EVIDENCIA DE METS A DISTANCIA:
    • CUALQUIER T Y N Y M1


    Etapa I
    Etapa I    		 Etapa II
    Etapa II
    Etapa III A
    Etapa III A    		 Etapa III B
    Etapa III B


    El cáncer de pulmón es operable hasta la etapa III A.


    Grupos ganglionares intratorácicos.

    Grupos ganglionares intratoráxicos
      GANGLIOS MEDIASTINICOS SUPERIORES
    1. Mediastínicos superiores
    2. Paratraqueales superiores
    3. Pretraqueales y retrotraqueales
    4. Paratraqueales inferiores (incluye vena ácigos)

      GANGLIOS AORTICOS
    5. Subaórticos (ventana aorto-pulmonar)
    6. Paraaórticos

      GANGLIOS MEDIASTINICOS INFERIORES
    7. Subcarinales
    8. Paraesofágicos
    9. Del ligamento pulmonar

      GANGLIOS PULMONARES
    10. Hiliares
    11. Interlobulares
    12. Lobulares
    13. Segmentarios



    VALORACION PREOPERATORIA Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS DE LA VENTILACION PULMONAR.

    El objetivo es identificar un descenso preoperatorio de la reserva ventilatoria que permita un tratamiento útil antes de intervenciones o inclusive contraindicar oportunamente la intervención.

    Aún en operaciones abdominales puede haber compromiso de la ventilación y las pérdidas sanguíneas restringen el intercambio de gases en los tejidos.

    FRECUENCIA de complicaciones pulmonares postoperatorias
    Atelectasia postoperatoria 5%
    Neumonitis postoperatoria 5%

    Otros autores establecen que sus frecuencias van del 10 al 20%

    Aspectos a considerar antes del procedimiento quirúrgico:

    1. Efecto de la cirugía en la ventilación
    2. Reserva ventilatoria preoperatoria
    3. Tratamiento preoperatorio de alteraciones ventilatorias
    4. Cálculo de alteraciones postoperatorias (CV, FEV1)


    Evolucion normal de la función ventilatoria en un post-operatorio:

    En toda cirugía normalmente hay reducción de las cifras preoperatorias normales hasta en un 50% en los primerios dos días postoperatorios.
    1er día50%
    2do día50%
    3er día40%
    4to día35%
    5to día35%
    6to día30%


    Otros factores a considerar:



    Espirometria clínica.

    Capacidad vital. (CV)

    Es la medida más común de la función respiratoria. Es la cantidad de aire después de que se inspira profundamente. Se registra cuando el individuo exhala completamente.

    Se considera anormal si está por debajo del 80%. Contraindica la cirugía si es inferior al 60%.

    Anestesia. Vol 1, 1995.

    La Capacidad vital puede estar alterada por:

    Espirograma de tiempo espiratorio.
    CAPACIDAD VITAL FORZADA (CVF).

    Se pide al paciente que inhale lo más posible y luego debe hacer una expiración forzada hasta sacar total mente el aire. Se regista entonces la CAPACIDAD VITAL FORZADA.

    Se registra con respecto al tiempo.

    Permite medir la resistencia al flujo del aire de las vías respiratorias.

    Si hay obstrucción de las vías respiratorias o atrapamiento del aire la CVF es menor que la CV.

    En condiciones normales CV = CVF



    Volumen Expirado Forzado en 1 segundo (FEV1).

    La CV y la CVF se reducen por las mismas causas. Se debe determinar la resistencia de las vías aéreas calculando el volumen exhalado en un intervalo de tiempo determinado.

    HISTOLOGIA DEL CANCER PULMONAR.

    Los tipos histológicos más frecuentes son:
    1. CA. DE CELULAS ESCAMOSAS (EPIDERMOIDE).
    2. CARCINOMA DE CELULAS PEQUEÑAS.

    MANIFESTACIONES CLINICAS.

    Dependiendo del sitio donde se desarrole el tumor así serán las manifestaciones.

    CRECIMIENTO CENTRAL O ENDOBRONQUIAL.

    1. TOS
    2. HEMOPTISIS
    3. SIBILANCIAS Y ESTRIDOR
    4. DISNEA POR OBSTRUCCION
    5. NEUMONITIS OBSTRUCTIVA

    CRECIMIENTO PERIFERICO.

    1. DOLOR POR AFECTACION PLEURAL O DE LA PARED TORAXICA
    2. TOS
    3. DISNEA RESTRICTIVA
    4. SD. DE ABSCESO PULMONAR POR CAVITACION DEL TUMOR

    DISEMINACION REGIONAL.

    1. OBSTRUCCION TRAQUEAL
    2. COMPRESION ESOFAGICA CON DISFAGIA
    3. PARALISIS DE EL NERVIO RECURRENTE LARINGEO CON AFONIA
    4. PARALISIS DEL NERVIO FRENICO CON ELEVACION DE EL HEMIDIAFRAGMA Y DISNEA.
    5. PARALISIS DE EL PLEXO SIMPATICO CON SD. DE HORNER
    6. AFECTACION DEL VIII NERVIO CERVICAL Y I NERVIO TORAXICO CON DOLOR CUBITAL Y SINDROME DE PANCOAST
    7. SD. DE VENA CAVA SUPERIOR
    8. OBSTRUCCION LINFATICA CON DERRAME PLEURAL.
    9. EXTENSION PERICARDICA O MIOCARDICA, QUE DA ARRITMIAS O FALLO CARDIACO RESULTANTES
    10. CARCINOMATOSIS LINFANGITICA CON HIPOXEMIA Y DISNEA


    PROTOCOLO DE ESTUDIO PARA PACIENTES CON SOSPECHA DE CA PULMONAR.

    1. HISTORIA CLINICA
    2. LABORATORIO CLINICO
    3. IMAGEN
      • RX SIMPLES,
      • TOMOGRAFIAS LINEALES Y AXIALES,
      • ULTRASONIDO
      • Y ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR
    4. ANATOMIA PATOLOGICA
    5. ULTRASONIDO HEPATICO
    6. RASTREOS OSEOS
    7. ESTUDIOS CON RADIOISOPOS
    8. ESOFAGOGRAMA
    9. BIOPSIAS
    10. ESPIROMETRIA
    11. TORACOCENTESIS CON ESTUDIO CITOLOGICO
    12. BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA DE AHBRAM
    13. GAMMAGRAFIA CEREBRAL
    14. BRONCOSCOPIA CON LAVADO, CEPILLADO Y TOMA DE BIOPSIA


    TRATAMIENTO DE CA BRONCOGENICO EN ETAPA I (T1N0M0 T2N0M0).

    1. RESECCION EN CUÑA
    2. SEGMENTECTOMIA
    3. LOBECTOMIA
    4. NEUMONECTOMIA
    CON UNA SOBREVIDA A 5 AÑOS DE EL 60%.

    TRATAMIENTO DE CA BRONCOGENICO EN ESTAPA II ( T1N1 Y T2N1 M0).

    1. EXCISION QUIRURGICA
    2. LOBECTOMIA
    3. NEUMONECTOMIA
    4. MAS LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL

      SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS CON CARCINOMA BRONCOGENICO Etapa II.
      CANCER ESCAMOSO 75% - 53%
      ADENOCARCINOMA 52% - 25%
      LA RADIOTERAPIA PRE Y POSTOPERATORIA EN ADENOCARCINOMA TIENE RESULTADOS POBRES
      LA QUIMIOTERAPIA POSTOPERATORIA EN ADENOCARCINOMA AUMENTA A 30 MESES LA SOBREVIDA


      TRATAMIENTO DE CA BRONCOGENICO EN ETAPA IIIa

      1. RESECCION COMPLETA DE EL TUMOR
      2. CON UNA SOBREVIDA APROXIMADA DEL 50%

        CARCINOMA BRONCOGENICO DE CELULAS PEQUEÑAS
        TRATAMIENTO EN ENFERMEDAD LIMITADA.

        1. QUIMIOTERAPIA.

          No tiene utilidad dar tratamientos por más de 4 a 6 meses.
          (Spiro. Br J Cancer 1989; 59: 578-583)
        2. CIRUGIA.
          Generalmente esta contraindicada pues este padecimiento es SISTEMICO en el momento del diagnóstico.

          Es un tumor de gran agresividad biológica.

          (Cameron. Cancer Journal from SCi Am Vol 2 No 3a Suplement May 1996)