CANCER DE PANCREAS.
PANCREATO-DUODENECTOMIA CON PRESERVACION PILORICA.
La preservación pilórica permite una mejor función del
tracto digestivo y la sobrevida y el índice de curación es igual
al de la pancreato-duodenectomía estándar.
Indicaciones:
- tumores del ámpula de Vater
- tumores de la cabeza del páncreas
- tumores del colédoco
- tumores del duodeno
El carcinoma de las células acinares pancreáticas es el tumor de
PEOR pronóstico pero siempre se debe operar ya que se mejora la
sobrevida y el intervalo libre de enfermedad.
Tienen buena respuesta con cirugía:
- carcinoma de células de los islotes
pancreáticos
- cistadenocarcinoma de páncreas
CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD:
- invasión de estructuras VITALES adyacentes
- invasión de ganglios del hílio hepático
- invasión de ganglios del tronco celíaco
- metástasis hepáticas
- metástasis en serosas
- invasión del mesocolon transverso
- invasión del ángulo de Treitz
PASOS DE LA CIRUGIA:
- realizar incisión de Chevron bilateral
- explorar cavidad para determinar si hay criterios de
irresecabilidad
- realizar maniobra de Doboucher (liberar angulo hepático del
colon)
- realizar maniobra de Kocher extensa
- determinar si no hay invasión ganglionar (criterio de
IRRESECABLIDAD)
LIMITES DE LA RESECCION EN BLOQUE:
- Cápsula de Gerota derecha
-
-
-
- desinsertar el epiplón mayor del colon y entrar a la
transcavidad de los epiplones para visualizar el páncreas
- levantar el estómago liberando toda adherencia con el páncreas,
asegurarse de exponer bien la cabeza y cuello del páncreas.
- explorar: - ganglios del colédoco y el hepático común,
- ganglios supra-pancreáticos,
- de la arteria hepática,
- del tronco celíaco,
- de la arteria mesentérica superior y
- ganglios periaórticos
Si hay actividad macroscópica (ó microscópica) a éste nivel es
criterio de IRRESECABILIDAD
- realizar disección roma detrás de la cabeza del páncreas para
ver si el tumor invade los vasos mesentéricos superiores
Si están tomados es criterio de IRRESECABILIDAD, a menos que se
pueda realizar RESECCION Y RECONSTRUCCION VASCULAR.
- seccionar el ligamento hepatoduodenal. OJO!: no lesionar la
vena porta ni la arteria hepática. A veces puede haber una
arteria hepática derecha originándose de la mesentérica superior.
- disecar por disección roma los vasos mesentéricos despegándolos
del proceso uncinado del páncreas. Cuidado con los vasos cólicos
medios.
- buscar en el borde superior de la primera porción del duodeno a
la arteria gastroduodenal. Seccionarla y ligarla en su origen en
la arteria hepática
- despegar mediante disección roma la vena porta detrás del
duodeno
- despegar los vasos mesentéricos superiores detrás del páncreas
mediante disección roma. En este momento se debe haber despegado
todo el cuello del páncreas
- pasar un penrose para traccionar el cuello del páncreas
- seccionar el ligamento de Treitz
- pasar el yeyuno por debajo de los vasos mesentéricos superiores
y por debajo de la raíz del mesenterio
- separar el duodeno de los vasos mesentéricos superiores
seccionando y ligando las ramas arteriales cortas que hay a
éste nivel. El proceso uncinado del páncreas NO SE LIBERA hasta
que se halla seccionado el cuello de páncreas.
- una vez pasado el yeyuno se secciona a nivel de la unión
duodeno-yeyunal con clamps intestinales
- ligar la arteria gastroepiploica derecha
- Seccionar el duodeno tres centímetros por debajo del píloro con
clamps intestinales.
CUIDADO DE PRESERVAR EL NERVIO DE LATARJET!
- realizar COLECISTECTOMIA
- seccionar el colédoco entre clamps VASCULARES. Ligar con seda
el segmento distal de la pieza
- colocar puntos de referencia con seda 3-0 en donde se va a
realizar la sección del cuello del páncreas
- Seccionar con bisturí el páncreas dejando dos puntos de
referencia con seda 3-0 en el extremo del páncreas que quedará
- disecar el PROCESO UNCINADO DEL PANCREAS retrayendo la cabeza
del páncreas hacia la derecha. Se debe despegar con cuidado de
los vasos mesentéricos superiores utilizando pinzas ángulo y
ligadura. Hay que ligar varias ramitas arteriales y venosas.
- se remueve el espécimen y estamos listos para realizar las
anastomosis que se realizan en el siguiente orden:
pancreatico-yeyunostomía
colédoco-yeyunostomía
duodeno-yeyunostomía
- despegar un poco más el cuerpo del páncreas para poder hacer
mejor la anastomosis
- suturar el borde posterior de la boca del yeyuno en la parte
posterior de la cápsula del cuerpo del páncreas , con seda
gastrointestinal 3-0 de manera que quede invaginado el páncreas
dentro de la luz del asa de yeyuno
- fijar el páncreas dentro del asa de yeyuno utilizando los
puntos de referencia que se dejaron en el cuerpo del páncreas
- colocar sonda de yeyunostomía dentro del ducto pancreático que
se avoca por yeyunostomía
- luego dar puntos simples fijando el borde anterior de la boca
del yeyuno en la parte anterior de la cápsula del cuerpo del
páncreas con seda gastrointestinal 3-0
- realizar la colédoco-yeyunostomía con puntos simples de prolene
4-0
- colocar sonda en T ferulizando esta anastomosis
- realizar anastomosis duodeno-yeyunal
